1. Psicoanalisi e tossicodipendenza: origini teoriche, cornice storica e contesto sociale
Il presente articolo trae spunto dalla partecipazione a un ciclo di seminari dal titolo “Psicoanalisi e dipendenze” che si è svolto presso la sede del Centro di Psicoanalisi di Palermo.
Il rapporto tra psicoanalisi e dipendenze è un terreno complesso, ricco di contraddizioni, intuizioni cliniche e tentativi teorici di comprensione di un fenomeno in continua trasformazione. La questione centrale che ha attraversato gli incontri seminariali da cui nasce questa riflessione riguarda la possibilità – o meno – di utilizzare l’approccio psicoanalitico con i pazienti dipendenti, sia in ambito istituzionale che privato. È una domanda che tocca non solo la tecnica, ma anche la concezione stessa di soggetto, sintomo, relazione con il paziente e l’esame dei meccanismi di difesa più frequentemente utilizzati dai soggetti dipendenti.
Storicamente, la psicoanalisi ha avuto un rapporto ambiguo con il mondo delle dipendenze. Sigmund Freud, pur affrontando solo marginalmente il fenomeno della tossicodipendenza nei suoi scritti, ha comunque offerto spunti utili per una lettura psicoanalitica del comportamento dipendente. Egli ha osservato come l’uso di sostanze psicoattive possa rappresentare una strategia dell’Io per fuggire dall’angoscia e dal dolore, mediante una regressione a uno stato di soddisfacimento immediato. La sostanza viene dunque vissuta come un oggetto onnipotente, in grado di annullare temporaneamente la mancanza e il principio di realtà. Egli si interessò principalmente all’alcolismo che considerava una patologia legata alla fissazione alla fase orale collegata alla masturbazione: l’alcol attiva un rallentamento delle inibizioni e quindi instaura una prevalenza del principio del piacere sul principio di realtà. Similmente anche Lacan si è occupato di sostanze sostenendo che esse offrano una risposta alla questione del rapporto con il fallo consentendo l’ottenimento del piacere sessuale senza dovere affrontare i problemi posti dai limiti legati alla relazione con l’altro. La sostanza permette, quindi, di godere evitando i rischi connessi all’incontro con l’altro sesso, senza passare dal corpo dell’altro. L’incontro con la sostanza prevede un godimento solitario, autistico e non sessuale.
Un altro autore da citare nell’ambito delle tossicodipendenze è Olievenstein, un allievo di Lacan, che fondò nel 1971 il centro clinico di Marmottan a Parigi, luogo in cui sperimentò un approccio innovativo, per quel periodo, in cui il soggetto che decideva di consultare i medici della struttura fosse totalmente libero (spesso il soggetto veniva inviato da altre istituzioni). Nel libro “Droga” egli descrive trent’anni di esperienza con i tossicodipendenti. L’idea alla base era di non ignorare la volontà propria del tossicomane che doveva essere trattato come una persona libera.
Nel tempo, tuttavia, la nozione stessa di dipendenza si è ampliata: dalle “classiche” tossicodipendenze (eroina, cocaina, alcol, psicofarmaci) si è passati alle nuove forme di dipendenza patologica come il gioco d’azzardo, le dipendenze alimentari (anoressia, bulimia), le dipendenze affettive e quelle tecnologiche (uso compulsivo di smartphone, social, pornografia). Questa evoluzione del concetto ha reso ancora più urgente una riflessione sulle cause profonde del comportamento dipendente, andando oltre la sola prospettiva medica o comportamentale.
Oggi si osserva che il soggetto dipendente è spesso un soggetto narcisisticamente fragile, con una struttura borderline, in cui il rapporto con l’altro è caratterizzato da idealizzazione e delusione, da paura dell’abbandono e da un bisogno assoluto di controllo. Il sintomo non è mai casuale, ma espressione di un’esperienza relazionale primaria carente, spesso segnata da uno sguardo materno poco accogliente o da un contesto familiare traumatico. Il soggetto cerca nella sostanza – o in un oggetto sostitutivo – una sorta di protezione illusoria, un modo per regolare le emozioni che non riesce a elaborare simbolicamente. La sostanza diventa non solo oggetto di piacere, ma anche un contenitore affettivo, un rifugio, un prolungamento del corpo stesso, un anestetico. Essa rappresenta, come afferma Recalcati, un “tentativo di cura” da parte del soggetto. Ma tale tentativo, proprio perché chiuso nella ripetizione, si rivela fallimentare: il godimento diventa mortifero, e la possibilità del desiderio viene annullata. Si può affermare che nella clinica delle dipendenze il corpo diventa il luogo dove il sintomo si iscrive direttamente senza la mediazione del simbolico.
Questa concezione richiede un radicale ripensamento dell’intervento terapeutico. Non si tratta solo di interrompere un comportamento o di contenere un’urgenza, ma di comprendere ciò che si nasconde dietro il sintomo, ciò che esso esprime rispetto alla soggettività di chi lo porta. Il sintomo è sempre un compromesso, un messaggio dell’inconscio che va ascoltato, decifrato, accolto. E la psicoanalisi si offre come strumento privilegiato per questa operazione, poiché si fonda proprio sull’ascolto della parola, sul tempo dell’elaborazione e sulla centralità della relazione. Si potrebbe aggiungere che alla base dell’approccio psicoanalitico per quanto riguarda le dipendenze vi sono delle idee che rinviano alla psicologia dinamica in quanto la sostanza riuscirebbe ad alleviare, anche se in modo temporaneo e passeggero, uno stato depressivo e dare l’illusione di poterlo controllare. Al di là di ogni considerazione si deve sottolineare che una condizione per arrivare ad un’analisi è la volontà di farsi aiutare e nel caso del paziente tossicodipendente non è detto che ciò sempre avvenga.
2. Cosa si nasconde dietro la sostanza? Il sintomo come difesa, godimento e linguaggio dell’inconscio
La seconda parte del discorso si concentra su una domanda chiave: che funzione ha la sostanza per il soggetto? Cosa rappresenta, a livello inconscio, l’oggetto della dipendenza? È qui che la psicoanalisi fornisce un contributo decisivo, attraverso il concetto di sintomo come compromesso tra desiderio inconscio e realtà psichica. Il sintomo, in questa prospettiva, non è un errore da correggere, ma una formazione di senso, un messaggio che dice qualcosa del soggetto che lo porta.
Per Lacan, il tossicomane è colui che “non vuole più sapere niente del desiderio” e che cerca, nella sostanza, un godimento immediato, privo della mediazione simbolica. La droga, in questa lettura, non è solo una sostanza chimica, ma un oggetto fantasmatico che promette di colmare la mancanza, evitando la castrazione simbolica. È un oggetto che permette di godere senza desiderare, ma che, proprio per questo, produce un godimento mortifero, solitario, chiuso. Lacan sottolinea come il soggetto tossicomane sia espropriato del suo posto nel discorso, non parla, non sogna, non desidera: agisce.
In parallelo, il pensiero di Winnicott offre un’altra chiave interpretativa fondamentale. Egli attribuisce alla dipendenza patologica un’origine nella relazione primaria madre-bambino, in particolare nel fallimento dell’ambiente a fornire un contenimento sufficiente. In questi casi, il soggetto sviluppa un falso Sé, un’identità costruita per compiacere l’altro, che nasconde un nucleo vero privato di parola e riconoscimento. L’oggetto tossico, in questo quadro, assume la funzione di oggetto transizionale patologico: non media tra soggetto e realtà, ma chiude il soggetto in un universo autoreferenziale, dove l’altro non ha più spazio. Winnicott pensa che la sostanza fungerebbe da sostituto materno per la gestione delle frustrazioni e delle ansie in una fase di vita in cui il soggetto è incapace di risolverle a causa di un deficit relazionale primario. Il tossicodipendente, al pari del bambino, nega il dolore, cerca rifugio in un altro tipo di realtà e non vuole abbandonare il ricordo di esperienze lontane gratificanti. Come accennato in precedenza un ‘importanza particolare è stata data da Winnicott alle relazioni primarie caregiver-bambino che, secondo questo autore, sono fondamentali per far sì che si formi l’identità del bambino. E’ fondamentale il modo in cui la madre riesca ad essere in sintonia con il bambino e con le sue esigenze, il modo in cui riesca a contenere le sue richieste dal punto di vista emotivo (concetto di holding) favorendo la possibilità che il bambino possa acquisire le competenze mentali che lo mettano in grado di avere delle esperienze, di avere un Io, di resistere alle esperienze frustranti e più in generale di affrontare le difficoltà della vita. Col sostegno della madre o del caregiver il bambino compirà il suo percorso evolutivo in modo adeguato evitando di tornare a modalità arcaiche di funzionamento, vi sarà l’idea della continuità dell’essere che rappresenta, per Winnicott, la forza dell’Io. Al contrario, se le cure saranno poco adeguate, la continuità dell’essere non sarà percepita e l’Io ne risulterà indebolito.
Jean Olievenstein, già citato nel precedente paragrafo e pioniere della psicoanalisi applicata alle tossicodipendenze, definisce la droga come “una soluzione, non un problema”. Con questo intende dire che l’uso della sostanza è un atto dotato di senso, anche se patologico: un tentativo di comunicazione, una risposta a un vuoto. Egli insiste sulla centralità del transfert e della relazione terapeutica come strumenti fondamentali per restituire parola al soggetto dipendente. Nei suoi centri, il dispositivo terapeutico prevede un lavoro integrato tra terapia individuale, gruppo, sostegno educativo e ascolto psicoanalitico. Secondo Olievenstein la personalità del tossicomane è caratterizzata da un deficit costituzionale in quanto tutte le compulsioni atte a soddisfare il bisogno non possono essere dovute esclusivamente agli effetti della sostanza ma nascondono dei disagi psichici remoti e a tal proposito espone la sua teoria dello “specchio infranto”. Lo stadio dello specchio fa parte della teoria di come Lacan pensi si formi l’identità dell’uomo. Il bambino riesce a rompere l’esperienza fusionale con la madre tramite lo specchio in cui vede “altro”, è come se avesse un flash della scoperta del Sé, trovandosi in un momento di particolare vulnerabilità. Lo sviluppo psichico del bambino non è lineare in quanto, dal momento della nascita fino all’apprendimento delle leggi, deve attraversare difficoltà di vario genere. Probabilmente lo specchio si infrange nel momento in cui il bambino dovrebbe costruire un Io diverso da quello fusivo con la madre: nel momento della scoperta del Sé gli viene rinviata un’immagine frammentata che provoca una nostalgia per lo stato precedente, per ciò che sembra essere stato e non è più. La sostanza allora, in quest’ottica, sembra servire a riempire i vuoti dello specchio, a tornare allo stato neonatale, senza angosce e privo di fratture. Olievenstein aggiunge a queste considerazioni sullo stadio dello specchio una teorizzazione inedita, cioè lo “stadio della dismisura” affermando che dallo choc della frattura, da questo punto in poi le sensazioni provate saranno smisurate.
Massimo Recalcati, infine, amplia la prospettiva mettendo in luce come la dipendenza sia una modalità di risposta alla difficoltà di sostenere la mancanza strutturale del soggetto. Egli pensa che il soggetto dipendente tende a voler riempire un’esperienza di vuoto interiore, ed esprime questa idea nei termini di “clinica del vuoto”, che è quella clinica che comprende tutti i nuovi sintomi e tutte quelle manifestazioni sintomatiche caratteristiche dei nostri tempi come le anoressie, le bulimie, l’obesità, le tossicodipendenze, gli attacchi di panico, le depressioni. Il concetto di vuoto non consiste in qualcosa che prima c’era e ora non c’è ma è un vuoto di altro, di qualcosa con cui interagire in fantasia e in realtà secondo una dialettica di intimità e reciprocità. Per Recalcati, il tossicomane è colui che “non ha potuto costruire un sintomo propriamente detto”, e che resta intrappolato in un godimento che bypassa ogni simbolizzazione. L’oggetto della dipendenza diventa un oggetto feticcio, che illude il soggetto di poter accedere a una pienezza senza mancanza. La cura, però, non consiste nell’eliminare questo oggetto, bensì nel restituire senso al vuoto, riconoscendo la funzione protettiva del sintomo e accompagnando il soggetto verso una nuova soggettivazione.
Un contributo alla questione della tossicodipendenza è stato dato dalle neuroscienze, sebbene le ricerche sulle dipendenze patologiche si caratterizzano per l’interdisciplinarietà. Nella comprensione di tali disturbi agiscono fattori di tipo neurobiologico, psicopatologico, psicosociali, culturali, cognitivi e affettivi. Sono state rinvenute delle caratteristiche biologiche e psicodinamiche che sono trasversali alle diverse forme di addiction. Con questo anglismo ci si riferisce a una dipendenza da droghe o da sostanze, cioè un disturbo cronico recidivante che è caratterizzato dalla compulsione a ricercare e ad assumere la sostanza, dal non riuscire a limitare l’assunzione, dalla presenza di stati emotivi negativi quando l’accesso alla sostanza è impedito. Gli studi neurobiologici degli ultimi anni sono stati di notevole interesse in quanto hanno individuato come cause della compulsione ad assumere una sostanza le alterazioni dei sistemi norepinefrinergici, serotoninergici, dopaminergici e del sistema degli oppiacei endogeni. La disfunzione di questi sistemi risulta dall’intreccio di specifiche condizioni genetiche e ambientali. Un ruolo importante è stato attribuito alla dopamina per ciò che riguarda il meccanismo del “craving”. Questo termine sta ad indicare un desiderio intenso, persistente, a cui non si può resistere, per una determinata sostanza o anche come una sensazione crescente che precede l’assunzione della sostanza o del comportamento di dipendenza; è un desiderio intenso e inconsapevole di assumere una sostanza che, se non soddisfatto, può provocare sofferenza psichica e fisica. Il craving si manifesta solo in luoghi o in contesti in cui la droga è stata reperita in precedenza o in cui comportamento è stato spesso attuato e può dare delle informazioni che possono essere utili alla prevenzioni delle ricadute in modo da capire quali sono le situazioni più rischiose e le sensazioni indicative del desiderio imminente della messa in atto del comportamento da eliminare. Il craving, in quest'ottica, può diventare un aiuto per il terapeuta nel corso della cura. Gli studi di imaging cerebrale hanno mostrato delle somiglianze fra le diverse forme di addiction per quanto riguarda le alterazioni funzionali della corteccia prefrontale e del sistema limbico, che sono dei centri designati ai processi di identificazione e modulazione delle emozioni. Le recenti scoperte neurobiologiche stanno provando a dare una spiegazione della genesi della tossicodipendenza e delle modificazioni che avvengono dal punto di vista neuroanatomico, neurofisiologico, dell’espressione genica, psicopatologico e del comportamento.
3. Clinica della dipendenza: il trattamento psicoanalitico tra istituzioni e setting privato
Il terzo grande ambito di riflessione riguarda la questione operativa: è possibile utilizzare la psicoanalisi con pazienti dipendenti nei contesti istituzionali e privati? Tali pazienti non sempre sono stati ritenuti trattabili dal punto di vista psicoanalitico ma con il tempo questa concezione si è andata modificando. La sostanza o il comportamento dipendente sono molto presenti all’inizio del percorso di cura, rappresentano una modalità per uscire da se stessi ma con il passare del tempo e dell’instaurarsi della dipendenza prendono il sopravvento nella vita del paziente con conseguenze devastanti sotto ogni ambito della vita del soggetto che finisce per ruotare tutta intorno ad essa. Il lavoro nella stanza di analisi, prevede, allora, di andare a ritroso: passare dall’interesse preponderante per la sostanza a cercare di indagare sul perché si assume una sostanza, capire cosa angoscia a tal punto il soggetto da non poter evitare le sostanze o il comportamento di dipendenza.
Numerosi sono i contributi che si sono interrogati sulla possibilità di utilizzare il metodo psicoanalitico con i pazienti dipendenti in setting diversi, ma l’interrogativo rimane aperto e radicale. Non si tratta solo di applicare una tecnica, ma di decidere una posizione etica: quella di considerare anche il soggetto dipendente come soggetto dell’inconscio, capace di parola e di desiderio, anche se occultati. Uno stato fondamentale di fondamentale importanza nella decisione di avvicinarsi alla sostanza o al comportamento dipendente è l’angoscia che possiamo definire come l’attesa penosa e insopportabile di un pericolo sconosciuto e questa attesa ha tali forti ricadute fisiologiche da spingere il soggetto a fare qualsiasi cosa pur di porre fine a questo stato. Il collegamento fra angoscia e sostanza risiede nella possibilità di quest’ultima di dare sollievo da questo stato mentale diventato intollerabile e nello stesso tempo di dare la sensazione di essere più forti ed efficaci. Il problema è, che finito l’effetto, l’angoscia si riaffaccia e si deve tornare a consumare la sostanza.
Antonello Correale è uno degli autori che ha maggiormente riflettuto sul trattamento delle patologie gravi – come le dipendenze – in ambito pubblico. Nei suoi scritti, egli propone una “psicoanalisi possibile” all’interno delle istituzioni, capace di valorizzare i dispositivi multipli e l’equipe come contenitore psichico. Correale insiste sulla necessità di un’alleanza tra i diversi operatori, ma soprattutto sulla costruzione di un setting che non sia solo contenitivo, ma trasformativo. Il soggetto dipendente, infatti, porta un transfert complesso, spesso negativo o idealizzante, che va accolto e elaborato con strumenti adeguati.
Nei servizi pubblici, il lavoro clinico è spesso segnato da urgenze, discontinuità, mancanza di risorse ma proprio per questo motivo, afferma Correale, è necessario pensare la clinica non come un protocollo rigido, bensì come una pratica creativa che mantenga l’ascolto analitico anche nelle condizioni più difficili. La cura, in questi casi, non avviene solo nella stanza d’analisi, ma si gioca anche nei corridoi, nelle riunioni d'équipe, nei piccoli gesti quotidiani. Ogni occasione di incontro può diventare un momento trasformativo, se si mantiene una posizione analitica.
Nel setting privato, invece, la sfida è diversa. Il rischio è quello di ridurre l’intervento alla sola interruzione del sintomo, dimenticando il senso soggettivo che lo sostiene. Il terapeuta può essere investito come “salvatore” o, al contrario, rifiutato come figura persecutoria. Per questo motivo, è fondamentale mantenere una posizione di ascolto neutra ma partecipe, capace di contenere senza imporre, di accogliere senza agire. Il trattamento psicoanalitico, in questo contesto, può favorire l’emergere del desiderio proprio del soggetto, laddove prima c’era solo la compulsione.
In ambito pubblico o privato che sia nella stanza del colloquio avviene un incontro fra due inconsci che interagiscono fra loro e questo significa non avere idea di ciò che l’altra persona ci comunica, significa vivere una sorta di enigma e sarà compito dell’analista cercare di capire cosa sta succedendo e utilizzare i contenuti che ne ricava. Il paziente utilizzerà frequentemente il meccanismo della proiezione e dell’identificazione proiettiva per sbarazzarsi dei suoi contenuti e riversarli sul terapeuta il quale dovrà rispettare i tempi del paziente in modo che quest’ultimo sia in grado di ricevere ciò che dice il terapeuta. In termini psicoanalitici l’analista deve avere la capacità di resistere agli attacchi distruttivi del paziente e di non ricorrere alla ritorsione controllando, nello stesso tempo, il momento in cui proporre un’interpretazione che potrebbe risultare prematura e non gestibile dal paziente che deve, invece, riuscire ad apprendere la capacità di usare l’analista, il che implica la consapevolezza che l’oggetto (l’analista) è un oggetto reale, indipendente e non una proiezione. L’analista deve riuscire a sopravvivere in modo da essere usato dal paziente.
Un concetto psicoanalitico molto importante è il transfert che è presente nel corso di ogni analisi e che può rappresentare un ostacolo ma che nello stesso tempo può essere di grande aiuto al successo del lavoro analitico. Nel caso del paziente dipendente il transfert può essere presente e nello specifico se si è all’interno di un’istituzione sarà sia col terapeuta che con l’istituzione. E’ fondamentale che vengano riconosciuti i fenomeni di controtransfert in modo che possano essere identificati i sentimenti di amore e odio dell’analista nei confronti del paziente in quanto può succedere, a causa di questi fraintendimenti, di commettere degli errori che, se non analizzati, potrebbero compromettere il percorso terapeutico. Un segnale che qualcosa non va nella relazione analitica può essere il sentimento di noia avvertito dall’analista che si potrebbe collegare alle comunicazioni degli stati emotivi del paziente e potrebbe essere indice della difficoltà a seguirlo. Diventa importante, quindi, interrogarsi sul significato di questo tipo di sensazione provata.
Vi sono degli aspetti da tenere a mente nel trattamento analitico dei pazienti dipendenti: la stabilità del setting, la flessibilità del terapeuta, un aumento dell’attività interattiva del terapeuta nel corso della seduta, una maggiore tolleranza verso l’ostilità del paziente, la capacità di non scoraggiarsi quando avvengono le ricadute del paziente, un uso adeguato dell’interpretazione, l’avere attenzione ai sentimenti controtransferali, il promuovere la capacità riflessiva e, infine, cercare di aiutare il paziente a prendere nuovamente possesso degli aspetti del Sé dissociati e/o proiettati altrove. Non sarà facile riuscire a centrare l’obiettivo di perseguire tutti i punti ma è necessario tentare. Il percorso di cura ne sarebbe sicuramente agevolato nella considerazione della gravità dei pazienti con cui ci si trova ad operare.
In conclusione, la domanda che guida l’intero lavoro può essere formulata così: è possibile utilizzare la psicoanalisi con i pazienti dipendenti, nei servizi pubblici e negli studi privati? La risposta, alla luce di autori come Freud, Lacan, Winnicott, Olievenstein, Recalcati e Correale, è affermativa, ma richiede un profondo ripensamento della tecnica e un’assunzione di responsabilità etica. Il soggetto dipendente non è un paziente “difficile” o “resistente”, ma un soggetto che cerca, attraverso il suo sintomo, di dire qualcosa di sé. E proprio lì, nel punto in cui la parola manca e il godimento si impone, si apre lo spazio per una cura autentica: quella che, senza giudicare, restituisce voce al desiderio.
BIBLIOGRAFIA:
- Caretti V., La Barbera D., Addiction. Aspetti biologici e di ricerca, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2009.
- Correale A., Cangiotti F. e Zoppi A. (a cura di), Il soggetto nascosto, Franco Angeli, Milano, 2013.
- Olievenstein C., Droga, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2001.
- Olievenstein C., Il destino del tossicomane, Borla, Roma, 1984.
- Recalcati M. (a cura di), Il soggetto vuoto, Erickson, Trento, 2011.
- Serio G., Craparo G., Torrasi S., Caretti V., Eventi traumatici e dipendenze patologiche, 2006.
- Villa A., Ciusani L. (a cura di), Il vizio di morire, Mimesis Edizioni, Milano, 2016.
